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肺内结节手术依据大小很重要么 [复制链接]

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Introduction

肺内结节大小是否很重要?

很多内科医生、放射科医生看见一个4、5mm的肺内小结节通常让患者随访观察,认为良性可能大。同样地,很多门诊患者也会问我们,我肺上长了一个多少mm的结节,应不应该手术?他们会引用国内外的指南,说6mm或8mm以下的结节应该观察、定期随访。真实情况是这样么?结节大小真的是手术或是良恶性依据么?

一、最重要的是结节的形态

形态主要看是磨玻璃样结节还是实性结节。纯磨玻璃结节约60%是恶性,有实性成分的不纯磨玻璃结节几乎%是恶性。哪怕是3、4mm的磨玻璃结节也有很大可能是恶性。

实性结节的良恶性与大小关系更大,结节越小良性可能越大。很多体检发现的肺内实性小结节都是淋巴结增生,不需要特别紧张。但如果实性结节有明显分叶、毛刺则恶性可能大。当结节越大时,其边缘、内部特征越明显,越容易判断良恶性。

当然,随着病例的增加、经验的积累,我们发现良恶性病变之间形态的区别越来越小,尤其是实性结节。因此当良恶性难以判断、病灶又比较大时(1cm),手术确实有必要。

二、不同形态肺癌生存差异

我将之前随访过的I期肺癌患者分为三组:纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节、实性结节。通过生存曲线可以看到,虽然未达到统计学差异,但三组的PFS有分开的趋势。实性结节是更容易复发的。

三、肺小结节手术的依据

通过前面的介绍,我们可以有以下推论:1、磨玻璃结节恶性可能大;2、实性结节越大恶性可能越大;3、磨玻璃结节预后较好;4、实性结节预后较差。

那么是否一个结节看着像肺癌,就应该积极手术治呢?我觉得还需要考虑结节的位置和数量。满足以下特点的结节可积极手术治疗:(1)周围型磨玻璃结节;(2)有实性成分的混合磨玻璃结节;(3)术中有把握摸到的结节;(4)容易进行肺段切除的结节;(5)多发结节集中于一个肺叶或一侧;(6)1cm以上的结节等。

对于靠近中心、无法楔形切除或肺段切除、小于8mm的磨玻璃结节不必马上手术,可以观察一段时间。原因并不是它不是肺癌,而是因为它还处于肺癌非常早期阶段(微浸润癌或原位癌),这时肿瘤发展非常慢,几个月内根本看不出变化,有充足时间去观察和安排生活、工作等事务。另外,这样的磨玻璃结节手术需要直接切除肺叶,肺损失较大,术后生活质量相对影响较大,还是要慎重些。这方面可以参考我另外两篇文章:多发磨玻璃结节如何处理?肺磨玻璃结节都应该手术么?

总结

肺结节大小有一定提示作用,是否进行手术治疗,需要综合考虑病灶的形态、大小、位置、数量以及患者的心理状态。不能轻言动刀,也不能盲目乐观。

首都医科医院

微创诊疗中心

王冲主治医师

wangchong

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